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Refus d'indemnisation : la marche à suivre, dans l'ordre
L'essentiel. Un refus verbal n'existe pas. Exigez une décision écrite et motivée : c'est le point de départ obligatoire de toute contestation.
Le parcours est balisé : réclamation écrite au service dédié, puis saisine gratuite de La Médiation de l'Assurance, puis éventuellement le juge.
Le délai pour agir est de deux ans — article L.114-1 du Code des assurances. Seul un recommandé avec accusé de réception l'interrompt.
Étape 1 : obtenir la décision écrite
Tant que le refus n'est pas écrit, il n'y a rien à contester. Demandez une décision qui indique :
- le motif précis du refus — clause invoquée, article du contrat ;
- les éléments médicaux sur lesquels il repose, communicables à votre médecin ;
- les voies de recours et leurs délais.
Un refus motivé par une formule générale du type « garantie non acquise » est insuffisant. Redemandez.
Étape 2 : identifier le vrai motif
Les refus se répartissent en quelques familles, et elles ne se contestent pas de la même façon.
| Motif | Ce qu'il faut opposer |
|---|---|
| Exclusion contractuelle | Vérifier que la clause est formelle et limitée, et qu'elle figurait bien dans les documents remis avant la signature |
| Seuil d'invalidité non atteint | Contester l'évaluation par une contre-expertise, et vérifier la définition retenue — « ma profession » ou « toute profession » |
| Fausse déclaration | L'assureur doit prouver trois éléments ; la charge lui incombe entièrement |
| Déclaration hors délai | Vérifier le délai réel prévu au contrat, et démontrer l'absence de préjudice pour l'assureur |
| Contrat indemnitaire, revenu maintenu | Vérifier le calcul de la perte réelle, poste par poste |
Sur la fausse déclaration, notre page dédiée détaille les trois éléments cumulatifs que l'assureur doit établir. C'est un terrain où les emprunteurs cèdent souvent trop vite, alors que la preuve est exigeante.
Étape 3 : la réclamation
Adressez une réclamation écrite au service dédié de l'assureur — ses coordonnées figurent dans la notice et sur le site de l'entreprise.
- En recommandé avec accusé de réception. C'est ce qui date la démarche et interrompt la prescription.
- En rappelant les faits datés, le numéro de contrat et de sinistre.
- En citant la clause sur laquelle vous fondez votre droit.
- En joignant les pièces, et en gardant l'original.
L'assureur accuse généralement réception sous dix jours ouvrables et répond au fond dans un délai maximal de deux mois.
Étape 4 : le médiateur
Si la réponse ne vous satisfait pas, ou en l'absence de réponse dans le délai, vous pouvez saisir gratuitement La Médiation de l'Assurance, TSA 50110, 75441 Paris Cedex 09.
Deux points à connaître :
- La saisine est gratuite, et se fait par écrit ou en ligne.
- Elle n'interrompt pas les délais de prescription. Si vous approchez des deux ans, engagez en parallèle ce qu'il faut pour préserver vos droits.
La médiation suppose que la réclamation préalable auprès de l'assureur ait été faite : ne sautez pas l'étape 3.
La contre-expertise médicale
Quand le refus repose sur une évaluation médicale, c'est souvent le seul levier réellement efficace.
Vous pouvez mandater un médecin-conseil de recours, à vos frais, pour analyser le dossier et vous assister. Sur un refus d'IPT portant sur un capital important, le rapport coût-bénéfice est rarement discutable.
Beaucoup de contrats prévoient par ailleurs une procédure d'arbitrage médical : chaque partie désigne un médecin, et les deux en désignent un troisième en cas de désaccord. Cherchez cette clause dans la notice, elle est souvent oubliée.
La prescription de deux ans
L'article L.114-1 du Code des assurances enferme dans un délai de deux ans toute action dérivant du contrat. Beaucoup de dossiers défendables se perdent sur ce délai, pas sur le fond. Datez tout, écrivez tout, envoyez en recommandé.
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Comparer les offresLes délais à retenir
- 10 jours ouvrables : le délai courant d'accusé de réception d'une réclamation.
- 2 mois : le délai maximal de réponse au fond avant de pouvoir saisir le médiateur.
- 2 ans : la prescription pour agir contre l'assureur, article L.114-1 du Code des assurances.
Le troisième délai prime sur les deux autres : il court pendant que vous attendez, et seule une mise en demeure en recommandé l'interrompt.
Questions fréquentes
Un refus par téléphone est-il valable ?
Il ne vous engage à rien et ne peut pas être contesté. Exigez une décision écrite et motivée, mentionnant la clause invoquée et les voies de recours.
Combien de temps pour contester ?
Deux ans, en vertu de l'article L.114-1 du Code des assurances. Seule une réclamation en recommandé avec accusé de réception interrompt ce délai — la saisine du médiateur ne l'interrompt pas.
La saisine du médiateur est-elle payante ?
Non, elle est gratuite. Elle suppose en revanche qu'une réclamation ait d'abord été adressée à l'assureur et que sa réponse ne vous satisfasse pas, ou qu'il n'ait pas répondu dans le délai.
Puis-je contester une expertise médicale ?
Oui. Vous pouvez mandater un médecin-conseil de recours à vos frais, et beaucoup de contrats prévoient une procédure d'arbitrage médical avec désignation d'un troisième médecin. Cherchez cette clause dans la notice.
L'assureur invoque une fausse déclaration, que faire ?
Ne pas céder trop vite. Il doit établir trois éléments cumulatifs, et la charge de la preuve lui incombe entièrement. Notre page sur la fausse déclaration détaille ce mécanisme.
Immatriculation ORIAS en cours de traitement. Cet article présente le cadre applicable et ne constitue pas un conseil personnalisé.